Durante décadas nos enseñaron que el pulmón era mal territorio para el ultrasonido: el aire dispersa el haz y no permite ver "a través" de él como hacemos con el hígado o el riñón. Y es verdad. Pero ahí está la vuelta de tuerca que ha cambiado la práctica clínica en la última década: no necesitamos ver el pulmón a través del aire, necesitamos interpretar los artefactos que ese aire genera. La ecografía pulmonar no es una ecografía de órgano sólido; es una ecografía de artefactos, y aprender a leerlos es aprender un lenguaje distinto.
Para el pediatra esto es especialmente valioso. Un niño con dificultad respiratoria es, muchas veces, un niño al que preferiríamos no exponer a radiación, ni trasladar a rayos si podemos evitarlo, ni sedar para una prueba más compleja. La ecografía pulmonar se hace a pie de cama, en dos o tres minutos, sin radiación, y se puede repetir tantas veces como haga falta para seguir la evolución de un mismo paciente en el tiempo. Es, además, la técnica sobre la que hoy se apoyan tanto las guías ESPNIC de POCUS pediátrico como el currículo de consenso reciente en ecografía pulmonar infantil, así que merece la pena aprenderla con orden.
1. Técnica de exploración
El niño se coloca, siempre que su estado lo permita, sentado o en decúbito supino con ligera elevación del tronco; en el lactante puede bastar con explorarlo en brazos de un familiar, lo cual además reduce el llanto. Se usa un transductor lineal de alta frecuencia en niños pequeños, porque la pared torácica es fina y lo que buscamos es resolución superficial; un transductor convexo o microconvexo de baja frecuencia gana penetración y es preferible cuando se sospecha un derrame más profundo o en niños mayores con más grasa o musculatura torácica.
La sonda se orienta siempre perpendicular a las costillas, nunca en paralelo, con el marcador hacia la cabeza del paciente. Cada hemitórax se divide, mentalmente, en tres franjas verticales —anterior, lateral y posterior—, y cada franja se recorre de arriba abajo deslizando la sonda entre los espacios intercostales. No conviene saltarse la región posterior: en el niño que ha pasado horas en decúbito, es la zona donde con más frecuencia se esconden consolidaciones o derrames que la exploración anterior pasaría por alto.
2. El pulmón normal
Todo empieza por identificar la línea pleural: una línea horizontal, brillante y regular, situada justo por debajo de las costillas, que se desliza con cada respiración. Ese deslizamiento —el lung sliding— es el primer dato tranquilizador: confirma que las dos hojas pleurales están en contacto y se mueven libremente una sobre la otra.
Dos referencias ayudan a no perderse en la imagen. La primera es la sombra costal: las costillas, al ser hueso, generan una sombra acústica posterior que "recorta" la imagen a ambos lados de la línea pleural. La segunda es el llamado bat sign o signo del murciélago: con la sonda en plano longitudinal, las dos sombras costales a cada lado y la línea pleural horizontal entre ellas dibujan la silueta de un murciélago con las alas extendidas; es la referencia clásica para confirmar, de un vistazo, que estamos correctamente colocados sobre un espacio intercostal.
Por debajo de la línea pleural, en el pulmón bien aireado, aparecen las líneas A: líneas horizontales, paralelas a la línea pleural y equidistantes entre sí, que son en realidad reverberaciones del propio haz rebotando entre la sonda y la interfase pleural. Líneas A presentes junto con sliding conservado es el patrón normal. Conviene decirlo con la misma seguridad con la que se describe un hallazgo patológico: en ecografía pulmonar, "no ver nada" bien caracterizado es en sí mismo un hallazgo positivo.
3. Líneas B
Las líneas B son verticales, nacen en la línea pleural, se mueven de forma sincrónica con el sliding y llegan hasta el borde de la pantalla, borrando a su paso las líneas A. Aparecen cuando el intersticio pulmonar —el espacio entre los alvéolos— gana contenido líquido.
Aquí la cantidad importa tanto como la presencia. Una o dos líneas B aisladas por campo, sobre todo en las bases, pueden ser una variante normal y no deben interpretarse por sí solas como patológicas. El hallazgo relevante es cuando son múltiples (tres o más por campo intercostal) y, más aún, cuando confluyen entre sí hasta formar lo que se describe como "pulmón blanco" o patrón en cascada: ahí sí hablamos de un síndrome intersticial-alveolar significativo. Su distribución —focal o difusa, unilateral o bilateral— orienta mucho el diagnóstico diferencial, desde la bronquiolitis hasta el edema pulmonar.
4. Consolidación pulmonar
Si el proceso avanza y los alvéolos se llenan de líquido o material inflamatorio, el pulmón deja de comportarse como un tejido aireado y empieza a transmitir el ultrasonido casi como un órgano sólido: es la hepatización pulmonar, con una eco estructura que recuerda al hígado.
Dos signos ayudan a confirmarla. El shred sign o "signo del deshilachado" es el borde irregular y poco definido entre la zona consolidada y el pulmón aireado vecino, en contraste con el borde liso que tendría, por ejemplo, una masa. Y el broncograma aéreo son pequeños puntos o líneas hiperecogénicas dentro de la consolidación, correspondientes a aire atrapado en los bronquios. Es fundamental valorar si ese broncograma es dinámico —se mueve con la respiración— o estático: el broncograma dinámico apoya el diagnóstico de neumonía, mientras que un broncograma estático o su ausencia orienta más hacia una atelectasia.
5. Derrame pleural
Se identifica como una colección entre las dos hojas pleurales, anecoica si es un trasunto simple o con distinto grado de ecogenicidad, septos o detritus si se trata de un empiema. Se localiza típicamente en la zona más declive del hemitórax, y conviene explorarla con el niño en la posición en que se vaya a puncionar si se plantea toracocentesis.
Un signo muy útil, sobre todo en decúbito, es la relación entre el pulmón y el diafragma: en presencia de derrame se ve el diafragma, por encima de él la colección líquida anecoica, y por encima de esta, flotando dentro del líquido con el movimiento respiratorio, el pulmón parcialmente colapsado (el llamado "signo del sinusoide" en modo M, o simplemente la visualización directa del pulmón "bailando" dentro del derrame). La ecografía no solo confirma el derrame: permite estimar su cuantía, detectar loculaciones que cambiarían el manejo hacia una actitud más intervencionista, y guiar la punción en tiempo real.
6. Neumotórax
Aquí el razonamiento se invierte. En el neumotórax, el aire se acumula entre las dos hojas pleurales y las separa, así que desaparecen a la vez el lung sliding y las líneas B, porque ninguno de los dos artefactos puede generarse si las pleuras han perdido el contacto entre sí.
La ausencia de sliding, sin embargo, no basta por sí sola para el diagnóstico —también se pierde en la apnea, la intubación selectiva o la fibrosis pleural—, así que conviene confirmarla con el modo M: sobre pulmón normal dibuja el llamado "signo de la orilla" (seashore sign), con líneas horizontales por encima de la pleura y un patrón granulado por debajo que traduce el movimiento pulmonar; en el neumotórax, ese patrón granulado desaparece y es sustituido por líneas horizontales también por debajo de la pleura, dando el "signo de la estratosfera" o código de barras (barcode sign).
El signo que realmente confirma el diagnóstico, cuando hay dudas, es el lung point o punto pulmonar: el lugar exacto donde, durante la respiración, se alterna el patrón normal (con sliding) con el patrón de neumotórax (sin sliding), porque ahí es donde el borde del pulmón colapsado todavía roza la pared torácica en cada inspiración. Localizarlo es también útil para estimar, de forma aproximada, la extensión del neumotórax.
7. Infografía resumen: patrones → orientación diagnóstica
| Patrón ecográfico | Orientación diagnóstica |
|---|---|
| Líneas A + sliding conservado | Pulmón normal |
| Líneas B múltiples/confluentes, sliding conservado | Síndrome intersticial-alveolar (bronquiolitis, edema, distrés) |
| Consolidación + shred sign + broncograma dinámico | Neumonía |
| Consolidación + broncograma estático o ausente | Atelectasia |
| Colección entre pleuras, signo del pulmón "flotando" | Derrame pleural |
| Ausencia de sliding + ausencia de líneas B + lung point / barcode sign en modo M | Neumotórax |
8. Red flags y errores frecuentes
No decidir "no es neumonía" solo porque no se ve consolidación sin haber comprobado que la lesión llega hasta la pleura: las neumonías profundas, alejadas de la superficie pleural, pueden pasar desapercibidas con ecografía y necesitan otra prueba de imagen si la sospecha clínica es alta. No interpretar una línea B aislada, sobre todo en las bases, como patológica por sí sola; hace falta que sean múltiples, difusas o confluentes para tener valor diagnóstico. No dar por hecho un neumotórax solo por la ausencia de sliding, sin buscar antes el lung point o confirmar con modo M, porque ese signo aislado tiene falsos positivos conocidos (apnea, intubación selectiva, fibrosis pleural, incluso una técnica de barrido demasiado rápida). Y, en general, no olvidar que el rendimiento de la técnica depende mucho de la experiencia del explorador y de una curva de aprendizaje real: la ecografía pulmonar complementa el juicio clínico, no lo sustituye.
