Hay consultas de asma que se resuelven con una pregunta bien hecha. «¿Cuántas veces ha usado el salbutamol esta semana?» dice más del control que casi cualquier espirometría, y sin embargo es la que más a menudo se nos queda sin hacer. Este recurso sigue el recorrido de la visita en tres pasos: qué medir, cómo pasar de la puntuación al escalón y qué decidir al final. Parte de GEMA 5.5 y usa GINA 2026 como contraste, para los tres tramos de edad que cambian el tratamiento (menores de 4-5 años, escolares y adolescentes).

Nota de uso. Las guías de referencia son GEMA 5.5 (2025) y GINA 2026. Los nombres comerciales y las concentraciones proceden de la tabla de fármacos inhalados comercializados en España del grupo REGAP de la AEPap (enero de 2023) y cambian con el tiempo: comprobad edad mínima, presentaciones y disponibilidad en CIMA antes de prescribir.

Ideas clave

•     Se mide antes de decidir. Cada visita empieza con un cuestionario de control validado para la edad, las cuatro preguntas de síntomas, el consumo de rescate, las exacerbaciones del último año, la adherencia y la técnica de inhalación.

•     La puntuación no da el escalón. Los cuestionarios solo separan bien y mal controlado; el control parcial sale de las cuatro preguntas de GINA. El escalón sale de combinar el control con el escalón en el que ya está el niño.

•     Antes de subir de escalón se descartan cuatro cosas: que sea asma, que se tome el tratamiento, que se sepa usar el inhalador y que los desencadenantes y la rinitis estén controlados.

•     GEMA y GINA coinciden en lo esencial y difieren en dos puntos. En escolares, GINA 2026 ya no recomienda el SABA como único tratamiento y propone un rescate antiinflamatorio. Y GINA prefiere GCI-formoterol como mantenimiento y rescate (MART) desde el escalón 3, mientras que GEMA lo recoge a partir de los 12 años.

•     El objetivo ha cambiado. GEMA 5.5 plantea la remisión clínica: un año sin síntomas ni exacerbaciones, con función pulmonar normal y estable y sin corticoide oral.

•     Los escalones 5 y 6 se manejan con el especialista.

1. Qué medir

Se valoran las últimas cuatro semanas con el cuestionario que corresponde a la edad. Conviene usar siempre el mismo en un mismo paciente para poder comparar.

A los cuestionarios se suman las cuatro preguntas de GINA: síntomas diurnos más de dos veces por semana, despertares nocturnos por asma, rescate más de dos veces por semana y limitación de la actividad.

También se registra lo que el cuestionario no recoge: ciclos de corticoide oral, visitas a urgencias e ingresos del último año; envases de rescate al año; adherencia; técnica de inhalación con el dispositivo en la mano; humo ambiental, alérgenos, rinitis y obesidad. GEMA 5.5 incorpora además el peso inferior a 1.500 g al nacimiento entre los factores de riesgo.

Desde los 5-6 años, la espirometría con prueba broncodilatadora ayuda al diagnóstico y al seguimiento. En niños basta un aumento del FEV1 del 12 % para considerarla positiva. El FeNO apoya el fenotipo T2, pero no sustituye al control clínico

2. De la puntuación al escalón

Clasificar el control

Con las puntuaciones y las cuatro preguntas de GINA delante, clasificar es rápido. Lo que lleva más tiempo es el control parcial, porque es donde más tentación hay de subir de escalón sin más. Los cuestionarios solo distinguen bien y mal controlado: el parcial sale de las preguntas de GINA, con una o dos positivas.

 Los escalones de GEMA y de GINA

La puntuación no da el escalón por sí sola: hay que combinarla con el escalón en el que ya está el niño. La tarjeta B recoge los escalones de las dos guías por tramos de edad, con las marcas comerciales y la edad mínima de cada una. GEMA tiene seis escalones y GINA cinco, y los escalones 5 y 6 de GEMA corresponden al 5 de GINA.

La diferencia más visible está en el escalón 1 del escolar. GEMA mantiene el SABA a demanda y GINA lo desaconseja como único tratamiento. El razonamiento de GINA es que un niño que solo usa broncodilatador no recibe nada que actúe sobre la inflamación de fondo, y de ahí el rescate antiinflamatorio. GINA 2026 incorpora además, por primera vez, consejos para pasar entre los escalones 1, 2 y 3 en escolares: si un niño con GCI-formoterol a demanda necesita subir, propone pasar directamente a MART en el escalón 3. Qué combinaciones están autorizadas a cada edad en España es algo que hay que mirar en CIMA, porque las guías internacionales no siempre van al mismo ritmo que las fichas técnicas.

Qué hay en cada inhalador

El principio activo decide el escalón y el dispositivo decide la edad. Se elige primero el fármaco y después el inhalador que ese niño sabe usar. Todo cartucho presurizado lleva cámara espaciadora hasta que la técnica esté dominada.

Hay tres avisos de seguridad que conviene trasladar a las familias.

Montelukast. La AEMPS y la EMA advierten de posibles efectos neuropsiquiátricos: pesadillas, irritabilidad, cambios de ánimo. Se informa a la familia de que pueden aparecer y se suspende si lo hacen.

Corticoide inhalado a dosis altas. Se vigila el crecimiento y se usa la dosis mínima eficaz.

LABA. Nunca en monoterapia. Siempre asociado a corticoide inhalado.

3. Antes de decidir

Cuatro comprobaciones antes de subir de escalón

1. Que es asma: historia compatible y, desde los 5-6 años, una prueba funcional que lo apoye.

2. Que el niño toma el tratamiento: adherencia real, no la que se declara.

3. Que sabe usar el inhalador: técnica con el dispositivo en la mano y cámara si es cartucho presurizado.

4. Que los desencadenantes y la rinitis están controlados: humo ambiental, alérgenos y rinitis.

Si las cuatro están bien y el mal control persiste, entonces sí se plantea el escalón siguiente.

4. Decisión

La tarjeta C reúne los tres datos que hacen falta: la edad, el control según el test y el escalón actual. Propone el paso siguiente en GEMA y en GINA. Es una ayuda para la decisión, no una prescripción: las dosis, los dispositivos y la edad mínima de cada presentación se comprueban en CIMA.

Cuándo bajar

Para bajar de escalón se espera al menos tres meses de buen control, sin factores de riesgo de exacerbación, y se reduce la dosis de corticoide inhalado un 25-50 %. Es el paso que más se aplaza. Un niño que lleva meses sin síntomas sigue con la misma pauta porque nadie lo plantea en la visita, y la familia no suele pedirlo.

Cuándo derivar

Se deriva a neumología o alergia pediátrica en estas situaciones:

•     mal control en el escalón 4 pese a buena adherencia y técnica;

•     ingreso en UCI o crisis casi mortal;

•     dos o más ciclos de corticoide oral al año;

•     diagnóstico dudoso, sobre todo en menores de 3 años con sibilancias recurrentes graves;

•     necesidad de estudio alergológico o de fenotipo T2.

Y siempre antes de plantear biológicos o corticoide oral de mantenimiento.

Errores frecuentes

El más habitual es subir de escalón sin haber revisado adherencia ni técnica. Le siguen dejar el SABA como único tratamiento en un niño que lo usa varias veces por semana, pautar un cartucho presurizado sin cámara y no entregar un plan de acción por escrito. En sentido contrario, también falla no plantear la bajada de escalón cuando el niño lleva meses bien. Y en lactantes, etiquetar de asma toda sibilancia sin valorar si se repite y qué la desencadena.

Una crisis que necesita corticoide oral cuenta como exacerbación y obliga a revisar adherencia, técnica y escalón de mantenimiento, con revisión en 48-72 horas. Es la visita que más se pierde: la familia sale de urgencias con el niño mejor y no vuelve a que se revise el tratamiento de fondo.

Lo que me llevo de este recurso

La mayor parte del asma infantil se controla con los fármacos que ya tenemos. Lo que cambia el resultado suele estar antes de elegir fármaco: medir, comprobar que el tratamiento se toma y que se sabe usar. Quedan abiertas cosas que las guías todavía no resuelven del todo en la práctica española, como la disponibilidad real del rescate antiinflamatorio en el escolar. Hasta que se aclare, la pregunta del salbutamol de esta semana sigue siendo la más útil de la visita.

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Dr. José A. Bilbao Pediatra