¿Cómo funciona un niño con TDAH?

En consulta, la frase que más oigo es “no entiendo cómo puede ser que cuando quiere, puede”. La dice un padre o una madre agotados, y casi siempre habla de un niño que ha pasado dos horas montando algo con piezas diminutas y que, diez minutos después, no consigue ponerse los zapatos sin que se lo repitan cuatro veces.

Lo curioso es que esa observación se repite casi idéntica en familias muy distintas, y contiene buena parte de lo que sabemos del trastorno.

No es exactamente un déficit de atención

El nombre ayuda poco. Estos niños no tienen menos atención; tienen una atención que les cuesta dirigir a voluntad. Lo que les interesa, lo nuevo, lo que responde enseguida (una pantalla, un dibujo, un bicho en el jardín) lo sostienen sin esfuerzo, a veces demasiado. Lo largo, lo repetitivo y lo que no promete nada a corto plazo se les hace cuesta arriba, y eso es lo que a los adultos les cuesta entender.

Por eso hoy se describe como un trastorno del neurodesarrollo con afectación de las funciones ejecutivas: memoria de trabajo, inhibición, planificación, manejo del tiempo y regulación emocional. El consenso de la World Federation of ADHD reúne más de doscientas conclusiones apoyadas en la evidencia y subraya que el cuadro es heterogéneo, sin un mecanismo único que lo explique todo (1).

En el día a día se nota en cosas poco vistosas. Calculan mal cuánto falta para algo, empiezan los deberes sin saber por dónde, pierden la mochila, el abrigo y, de vez en cuando, la paciencia de los demás. La impulsividad se ve en el parque, y también en la respuesta que sale antes de que termine la pregunta.

Lo que más desgasta no está en los criterios

Los criterios hablan de inatención, hiperactividad e impulsividad. Lo que más agota a las familias suele ser otra cosa: la reactividad emocional. La frustración llega rápido y con una intensidad desproporcionada, y se va casi igual de rápido. Muchos padres me cuentan que el niño olvida la explosión a los diez minutos mientras ellos siguen dándole vueltas toda la tarde.

Los consensos clínicos la reconocen como frecuente aunque no sea criterio nuclear (1). Sigue siendo un terreno de investigación abierta, y antes de atribuirlo todo al TDAH conviene descartar ansiedad, mal dormir o dificultades de aprendizaje.

Cuántos son y a quiénes se les pasa

Los metaanálisis sitúan la prevalencia en niños y adolescentes entre el 5 y el 7 % según el trabajo (2,3). Varía con el método diagnóstico, el país y quién informa, así que la cifra sirve como orden de magnitud y poco más.

Hay dos sesgos que veo repetirse y que están documentados. Las niñas se diagnostican más tarde, porque con frecuencia predomina la inatención y molestan menos en el aula. El segundo me parece más curioso: en un estudio con más de 400.000 niños estadounidenses, los nacidos en agosto (los más pequeños de su clase en los estados con corte el 1 de septiembre) recibían más diagnósticos de TDAH que los nacidos en septiembre (4). Es un hallazgo observacional y no demuestra que esos diagnósticos sean erróneos, pero recuerda que un niño inmaduro para su curso puede parecer un niño con TDAH. Cuando valoro a un niño de seis años, la fecha de nacimiento es de lo primero que miro.

¿Qué se ve en el cerebro?

Casi siempre que explico el TDAH a una familia llega la misma pregunta: “¿Y no se le puede hacer una resonancia para estar seguros?”. Es razonable, porque cuando algo preocupa uno quiere una prueba que lo confirme. La respuesta es que no, y conviene explicar por qué, porque las imágenes sí muestran diferencias.

En estructura, el mayor análisis conjunto de volúmenes subcorticales (más de 3.200 participantes de múltiples centros) encontró volúmenes algo menores en accumbens, amígdala, caudado, hipocampo y putamen, sobre todo en niños. Los tamaños del efecto eran pequeños, de 0,1 a 0,2 desviaciones estándar (5). Un trabajo posterior del mismo consorcio, con varios miles de participantes, describió una superficie cortical ligeramente reducida en niños, con efectos igual de modestos y casi nada en adultos (6). Parte de lo que se ve podría reflejar un retraso madurativo que se atenúa con la edad. Es una hipótesis razonable que un estudio transversal no puede demostrar.

En función, las resonancias funcionales muestran menor activación en regiones de control inhibitorio y atención, sobre todo la corteza frontal inferior derecha y los ganglios basales, según un metaanálisis ya clásico que además halló diferencias en tareas de atención sostenida con áreas parietales y cerebelosas (7). En reposo la imagen es bastante más confusa: una revisión con metaanálisis de conectividad no encontró un patrón único y consistente (8). Encaja con lo que vemos en consulta, donde dos niños con el mismo diagnóstico pueden parecerse muy poco.

Por eso no hacemos resonancias para diagnosticar. Las diferencias son reales en el grupo, pero las distribuciones de niños con y sin TDAH se solapan casi por completo, y con un efecto de 0,1-0,2 el cerebro de un niño concreto no permite saber en cuál de los dos está. Las baterías neuropsicológicas ayudan a describir un perfil (memoria de trabajo, velocidad de procesamiento), pero muchos niños con TDAH las superan con normalidad. La resonancia se reserva para cuando hay signos de otra cosa, como focalidad neurológica o regresión.

¿Y la medicación?

Es la duda que más inquieta a los padres, con razón: nadie quiere “tocar” un cerebro en desarrollo. Los estudios que comparan niños medicados y no medicados no sugieren que los estimulantes dañen la estructura cerebral. Un metaanálisis de resonancias estructurales encontró incluso menores diferencias en los ganglios basales en quienes habían recibido tratamiento (9), y otra revisión observó que los estimulantes aumentan la activación frontal derecha durante tareas de inhibición, en la dirección de lo que se ve en controles sin TDAH (10).

Yo no hablaría de “normalización” sin más. La mayoría de estos estudios son observacionales y de muestra pequeña, y cuesta separar el efecto del fármaco de las diferencias previas entre quienes reciben tratamiento y quienes no. Faltan ensayos aleatorizados con seguimiento largo y neuroimagen repetida. Lo que se puede afirmar es que no hay señales de daño estructural y que el efecto funcional va en la dirección esperada. Si el tratamiento cambia la trayectoria cerebral a largo plazo, nadie lo sabe todavía.

El diagnóstico es clínico

Historia detallada, información de más de un entorno (casa y colegio como mínimo), descarte de otras causas y búsqueda de comorbilidades. La guía de la Academia Americana de Pediatría lo plantea desde los cuatro años y contempla que el pediatra de atención primaria lo coordine en los casos no complejos (11).

La mayoría no viene sola

El TDAH suele acompañarse de trastornos del aprendizaje, ansiedad, trastorno negativista desafiante, tics o problemas de sueño. Un estudio de registros daneses con casi dos millones de personas encontró mayor mortalidad en quienes tenían TDAH, sobre todo por accidentes, con más riesgo cuando el diagnóstico llegaba en la edad adulta o había comorbilidad (12). Con las limitaciones propias de un estudio de registros, apoya algo que vemos a diario: un niño impulsivo tiene más probabilidades de accidentarse, y merece la pena anticiparse.

Qué funciona

En preescolares, la primera línea es el entrenamiento de los padres en manejo conductual, no el fármaco (11). A partir de los seis años, la mejor evidencia es para combinar intervenciones conductuales y escolares con medicación.

Una red de metanálisis en Lancet Psychiatry comparó los fármacos disponibles: en niños y adolescentes el metilfenidato mostró buena eficacia y tolerabilidad, y en adultos las anfetaminas (lisdexanfetamina) tuvieron algo más de efecto (13). El beneficio se mantiene mientras se toma el fármaco, y los datos sobre beneficios a muy largo plazo son más débiles de lo que familias y pacientes querrían. Prefiero explicarlo antes de empezar, para que nadie espere de un comprimido lo que no puede dar.

Los efectos adversos habituales (menos apetito, dificultad para dormir, cefalea, molestias digestivas) suelen manejarse ajustando dosis y horarios. Lo que no debe faltar es el seguimiento de peso, talla y tensión arterial.

¿Se pasa con la edad?

A veces sí, a veces no. La hiperactividad motora tiende a atenuarse en la adolescencia; la inatención y la desorganización suelen quedarse. La cohorte de Dunedin, en Nueva Zelanda, encontró que muchos adultos con TDAH no cumplían criterios en la infancia, y que parte de quienes sí los cumplían de niños ya no los cumplían de adultos (14). Los propios autores lo discuten con cautela, y sigue abierto si son trayectorias distintas, un problema de medición o ambas cosas. El consenso europeo sobre TDAH en adultos propone tratar con las mismas bases (15).

Lo que me llevo a casa

Un niño con TDAH no es maleducado ni perezoso, aunque a veces lo parezca desde fuera. Regula la atención, el impulso y la emoción de otra manera, y necesita entornos más estructurados de lo habitual y adultos con mucha paciencia.

Lo que más ayuda es poco vistoso: rutinas visibles, instrucciones cortas y de una en una, avisos antes de cada cambio de actividad, descansos, reconocer el esfuerzo además del resultado, y buena comunicación entre familia y colegio. Quedan preguntas sin respuesta, como por qué unos niños evolucionan mejor que otros o cómo definir de forma útil los casos que debutan en la edad adulta.

Bibliografía

1. Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, Zheng Y, Biederman J, Bellgrove MA, et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev. 2021;128:789-818.
2. Thomas R, Sanders S, Doust J, Beller E, Glasziou P. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2015;135(4):e994-1001.
3. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164(6):942-8.
4. Layton TJ, Barnett ML, Hicks TR, Jena AB. Attention deficit-hyperactivity disorder and month of school enrollment. N Engl J Med. 2018;379(22):2122-30.
5. Hoogman M, Bralten J, Hibar DP, Mennes M, Zwiers MP, Schweren LSJ, et al. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry. 2017;4(4):310-9.
6. Hoogman M, Muetzel R, Guimaraes JP, Shumskaya E, Mennes M, Zwiers MP, et al. Brain imaging of the cortex in ADHD: a coordinated analysis of large-scale clinical and population-based samples. Am J Psychiatry. 2019;176(7):531-42.
7. Hart H, Radua J, Nakao T, Mataix-Cols D, Rubia K. Meta-analysis of functional magnetic resonance imaging studies of inhibition and attention in attention-deficit/hyperactivity disorder: exploring task-specific, stimulant medication, and age effects. JAMA Psychiatry. 2013;70(2):185-98.
8. Cortese S, Aoki YY, Itahashi T, Castellanos FX, Eickhoff SB. Systematic review and meta-analysis: resting-state functional magnetic resonance imaging studies of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021;60(1):61-75.
9. Frodl T, Skokauskas N. Meta-analysis of structural MRI studies in children and adults with attention deficit hyperactivity disorder indicates treatment effects. Acta Psychiatr Scand. 2012;125(2):114-26.
10. Rubia K, Alegría AA, Cubillo AI, Smith AB, Brammer MJ, Radua J. Effects of stimulants on brain function in attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2014;76(8):616-28.
11. Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2019;144(4):e20192528.
12. Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet. 2015;385(9983):2190-6.
13. Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit/hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):727-38.
14. Moffitt TE, Houts R, Asherson P, Belsky DW, Corcoran DL, Hammerle M, et al. Is adult ADHD a childhood-onset neurodevelopmental disorder? Evidence from a four-decade longitudinal cohort study. Am J Psychiatry. 2015;172(10):967-77.
15. Kooij JJS, Bijlenga D, Salerno L, Jaeschke R, Bitter I, Balázs J, et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry. 2019;56:14-34.